1、一般信息 奥氮平是一种非典型抗精神病药(SGAs),可同时阻断DA及5-HT受体。该药具有抗精神病及心境稳定作用,可有效治疗的精神障碍范围较宽。 奥氮平被美国食品及药物管理局(FDA)批准用于治疗精神分裂症,单药或与锂盐/丙戊酸盐联用治疗双相障碍急性躁狂或混合发作,以及单药用于双相障碍的维持治疗。另外,奥氮平也常被超适应征应用于其他临床情况,包括儿科患者。 在中国,奥氮平的适应症包括精神分裂症;中、重度躁狂发作的治疗及预防复发。 全球范围内,奥氮平原研药的剂型包括:普通片剂,2.5mg、5mg、7.5mg、10mg、15mg、20mg;口腔崩解片,5mg、10mg、15mg、20mg;短效注射剂,10mg。 2、推荐起始剂量及滴定方法? ▲ 精神分裂症:对于原研药而言,推荐起始剂量为5-10mg/d,每天一次,建议于晚间或睡前服用。可继续加量,速度为每周5mg/d。剂量范围通常为10-20mg/d,然而某些患者可能需要20mg/d以上的剂量。 ▲ 双相躁狂发作:推荐起始剂量为10-15mg/d,每天一次;也可继续加量,单位为5mg/d,但不要在24小时之内连续加量。 ▲ 双相维持治疗:当双相障碍急性发作得到控制后,可单药或联用奥氮平进行维持治疗。单药治疗时,奥氮平的推荐剂量为15-20mg/d;若与心境稳定剂如锂盐或丙戊酸盐联用时,奥氮平的剂量可降至10mg/d。 奥氮平口腔崩解片与普通片剂用量相同。 3、副作用及其处理? ▲ 镇静、口干、便秘:上述副作用较为常见,且经常造成困扰。随着患者对药物的耐受,这些副作用将逐渐消失。临睡前服药有助于减少日间镇静,但仍应尽量避免从事具有潜在危险性的活动,例如驾驶或操控机械,直到确认这一副作用不再影响患者完成这些任务;咀嚼无糖口香糖或吮吸糖分含量较低的糖果有助于促进唾液分泌;为预防便秘,患者应增加液体及膳食纤维的摄入,并规律进行身体锻炼;必要时可使用容积型泻药或粪便软化剂。 ▲ 体重增加:奥氮平可导致显著的体重增加,其机制可能为食欲增加及其他潜在的代谢改变。体重增加对患者的影响很大,包括可能发展为糖尿病或脂质异常,进而升高心血管疾病风险;同时,当患者主观意识到体重增加过多后,停药的风险也会增加。 如果这一副作用真的构成了问题,应教育患者不要擅自停药,而应就此咨询医师。 (不同抗精神病药导致某一副作用的程度不同,应对策略也有所差异。例如,对于服用喹硫平出现体重增加的患者而言,一般情况下,饮食及锻炼即可有效管理体重增加,无需停用喹硫平;而服用奥氮平的患者则未必如此,无论如何,应教育患者咨询医师,而勿自作主张。) ▲ 血糖异常:SGAs往往与血糖调节异常相关,而奥氮平的这一倾向较为突出,在某些个案中可能导致糖尿病。尽管糖代谢异常和糖尿病往往与体重增加相关,但一些患者可能在体重未明显增加的情况下发展为糖尿病。体重增加较多的患者对药物的代谢副作用更为易感。服用奥氮平的患者,尤其是具有糖尿病家族史者,应对这一副作用有所警觉,并在服药期间定期监测血糖。 ▲ 锥体外系反应:相比于第一代抗精神病药,奥氮平发生EPS的风险相对较低。患者可能出现的症状包括肌肉强直、震颤、不安、面具样表情、拖曳步态等;当奥氮平剂量大于10mg/d时,有的患者可能体验到安静的坐不能。一旦出现,可考虑降低剂量,或联用拮抗药物(如抗胆碱能药)。 ▲ 直立性低血压:奥氮平可阻断α1受体,进而阻断姿势改变所引发的代偿反应(血管收缩),导致血压的一过性下降,引发头晕。应教育患者,尤其是老年人及同时服用降压药的患者,勿起身过猛,以允许身体逐渐适应姿势改变,避免血压的骤然下降。 ▲ 迟发性运动障碍(TD):TD一般认为是难以逆转的。一般认为,TD风险随着抗精神病药治疗时长及累积剂量的增加而升高。包括奥氮平在内的SGAs诱发TD的风险显著低于第一代抗精神病药。 ▲ 恶性综合征(NMS):相当罕见,但也相当严重,处理不及时可能致死。目前尚无手段判断,一名使用抗精神病药的个体是否易发展为NMS,早期识别是关键。 4、妊娠/哺乳安全性如何? 奥氮平妊娠安全分类为C级,其原研药尚未针对妊娠期女性探讨安全性。动物研究中,该药对胎儿发育可能有影响,但人类研究的数量及质量均有所欠缺。然而,动物研究并不总是能很好地预测人类的情况。尽管最近有研究显示,妊娠早期暴露于第二代抗精神病药导致重大畸形的风险并不显著升高,但权衡利弊仍是必需的。怀孕或即将怀孕的患者应就此话题与医生展开探讨。部分患者在停药后可能复发,此时患者可能需要与医生探讨重新用药的可能性,或换用另一种药物。 正在哺乳中的母亲不应服用奥氮平,因为小量药物可能通过乳汁进入胎儿体内。若停药不现实,那么患者不应开始哺乳,已经开始的哺乳则应中断。 5、与哪些药物联用时应小心? 奥氮平主要经由CYP1A2和CYP2D6代谢,尤其是前者,CYP2D6状态不影响奥氮平的代谢。CYP1A2的诱导剂及抑制剂可能影响奥氮平的代谢及血药浓度,进而导致副作用。 ▲ 氟伏沙明:该药为CYP1A2的抑制剂,可抑制奥氮平代谢,升高其血药浓度,引发副作用。 ▲ 卡马西平:该药为CYP1A2的诱导剂,可增加奥氮平的代谢,影响其疗效。 ▲ 乙醇:可能损害思维、判断及协调能力,故使用奥氮平时应避免饮酒。 6、过量安全性? 针对奥氮平原研药急性过量的数据较少,但也有与单用奥氮平过量相关的致死个案。奥氮平过量的常见征象包括激越、心率加快、EPS及意识水平的降低,程度从镇静到昏迷。奥氮平过量的严重甚至致死个案中,患者可出现惊厥、心律不齐、呼吸抑制及心跳呼吸骤停。 任何可疑的药物过量均应作为急症,包括奥氮平。另外,应试图获取患者吃剩的药物包装,以估计患者所服用的剂量。 7、漏服一次怎么办? ▲ 若距下次服药时间尚早,应在意识到漏服后尽早补上应服的剂量; ▲ 若已接近下一次服药时间,则跳过本次剂量,继续常规服药。勿服用“双份”的剂量。 8、饭前还是饭后吃? 奥氮平的吸收代谢受食物影响较小,饭前饭后服用均可。
由于精神分裂症、躁狂症、抑郁症等精神病患者大多在青壮年期发病,故不少家属都为患者能不能结婚、会不会遗传而发愁。 精神病人是可以结婚的,但有两个条件:一是精神病已经痊愈,病人能适应礼会生活和恢复正常作、学习。病人是否痊愈,应南精神科医师判定。另一个是一年以上没有复发。值得注意的是,在病人结婚之前,应让对方了解到病人曾患过精神病,使他们经过深思熟虑后在完全自愿的基础结合,这样对精神病人结婚后的生活、工作及病情稳定才有好处。有不少人在结婚前向对方隐瞒了患病的事实,婚后怕对方知道自,不敢着爱人的面服药,故而减药其至停药.导致疾病复发,这是有沉痛的教训的:婚姻法对此也是有相应规定的,在发病期结婚或者向对方隐瞒而婚后又复发可以视作无效婚姻,而给双方带来巨大的心灵创伤。 在下列情况下,精神病患者不能结婚:正处于发病期间的精神分裂症、躁狂抑郁症或其他重性精神病患者,应禁止结婚。因为他们在发病期间已经失去理智.常难以料理自己的生活,甚至会危害社会治安。所以,让这样的病人结婚,不仅对病人本人无好处,也会给对方造成不幸。第二是发病期虽然巳过,但精神症状尚未彻底缓解或正在治疗中的病人也不能结婚。因为此时病人对生活中和婚姻上挫折的承受能力尚差,往往使他们在热恋中,或新婚之夜,或婚后不久病情加重,再次住院。所以,那些想用喜事冲一冲来治疗精神病,或担心儿女患了精神病,影响终身大事,而给他们匆忙物色对象,草率结婚的做法是错误的,不仅难以达到目的,甚至还会因此而酿成悲剧。因此,精神病人的婚姻问题,家属一定要慎重、合理地给予解决至于遗传问题,精神病的发生确实与遗传有关,但它又并非完全由遗传所决定,而是多种因素造成的。 所以,符合上述两个条件并已结婚的精神病人,还要去向医生咨询遗传风险度,如果风险度太高,则最好不要生育:对于处于精神分裂症发病期的患者,暂时是不宜生育的。有些精神药物有致畸胎的副作用.在服药期问也不宜生育,具体情况应综合个人的病情、所服用的药物种类、家族精神疾病史等情况来决定。
产后抑郁症:是指产妇在产褥期出现抑郁症状,是产褥期非精神病性精神综合征中最常见的一种类型。产后抑郁症的发病率国外报道为3.5%-33.0%,国内为3.8-16.7%。产后抑郁症不仅影响产妇的生活质量,还影响家庭功能和产妇的亲子行为,影响婴儿认知能力和情感的发展。 病因: (1)分娩因素:产妇经过分娩,机体疲惫,尤其生产时、产后的并发症,难产、滞产、手术产等均给产妇带来紧张与恐惧、神经系统功能状态不佳,促使内分泌功能状态的不稳定。 (2)心理因素:最主要的是产妇的个性特征。敏感(神经质)、自我为中心、情绪不稳定、内向性格等个性特点的人群容易发生产后心理障碍。 (3)内分泌因素:分娩后产后体内HCG、人胎盘生乳素、孕激素、雌激素含量急剧下降,可能在产后抑郁症和精神方面起重要作用。 (4)社会因素:孕期发生不良生活事件,如失业、夫妻分离、家庭不和睦,特别是缺乏来自丈夫与长辈的理解、支持与帮助等不仅是影响产后抑郁症的重要因素,而且还是影响产后抑郁恢复的重要因素。 (5)遗传因素 临床表现: 产后抑郁症多在产后2周内发病,产后4-6周症状明显,病程可持续3-6个月。典型症状是情感低落、思维迟缓、悲伤、沮丧、反应迟钝、常失去生活自理及照料婴儿的能力,自责、自罪,担心自己或婴儿受到伤害,重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为;亦可出现食欲不振、心悸、出汗、失眠等。 护理措施: (1)一般护理:提供温暖、舒适的环境,合理安排饮食,保证产妇的营养摄入,使产妇有良好的哺乳能力。让产妇多休息,保证足够的睡眠。产妇在白天可从事多次短暂的活动,入睡前喝热牛奶、洗热水澡等可协助入睡。 (2)心理护理:心理护理对产后抑郁非常重要,使产妇感到被支持,尊重、理解,信心增强,加强自我控制,建立与他人良好的交流能力,激发内在动力去应付自身问题。家人要给予更多的关心和爱护,减少或避免不良的精神刺激和压力。 (3)产妇应逐渐适应角色的转换,多与婴儿进行交流、接触。 (4)遵医嘱应用抗抑郁药,并注意观察药物疗效及不良反应。 (5)预防:大部分病人预后较好,症状缓解、社会和职业功能恢复,大约70%病人一年内治愈,但再次妊娠有50%复发率。早期识别和早期干预是预防产后抑郁症加重、造成严重后果的根本办法。
心理疏导对治疗心理疾病的作用占到50%.然而,去大医院的心理门诊看病,大夫更倾向于直接给患者开药,很少跟对患者进行心理疏导,社会上的心理俱乐部却包管心理疏通。这究竟是什么缘故?业内心理医生分析说,患者多,诊费低,直接开药比较方便划算,而且很多医生更愿意去社会上的心理诊所做兼职。 一名情绪低落的患者到大医院心理科就诊,医生在听完患者的口述病情后,便开单子让她做一系列检查,随后开药治疗。几个月过去了,病情稍微控制了一点,但没有根治。后来,经人推荐,该患者去某家社会上的心理俱乐部,俱乐部的负责人正是给她在医院神经科看病的医生。这个医生给她持续进行了21次心理咨询,每次1小时左右,效果还不错。 对于患有心理疾病的患者,一般药物治疗能起到60%的作用,而心理疏导的作用可以占到40%至50%,甚至更多。一般来讲,患者进行心理疏导的时间至少为1个小时,通常要3个小时左右,并且大多数患者需要多次疏导。但是,医院心理咨询门诊,医生只开药不咨询几乎成为常态。 对此,业内的心理医生说,医生也知道跟病人聊天更能解决问题,但是不是不愿意跟病人聊,的却是患者较多。一家大医院咨询台的工作人员称,只有每周五会有专家出诊心理咨询,“早上8点开始,半天能看十多个患者吧。”据此推算,每名患者获得的咨询时间仅20分钟左右。这还算轻松的,忙的医生每天需要接待的患者数量多达80至100人,因此,留给每名患者的问诊时间非常短暂,这是客观存在的问题。 此外,医院的心理医生待遇较低,而社会上心理咨询机构比医院咨询费高出10倍。这是部分医院的心理科医生利用业余时间到社会机构兼职做心理咨询的一个很重要的原因。 另外,一些医生反映,如果医生只和患者认真聊天,却不开药,很多患者会产生不理解,认为“医生说几句话就能收钱,是对患者的不负责任”.另外,一些医生开药暗中有提成,“接待患者的时间长,创收反而低,哪儿来的动力与患者好好聊天呢?” 宣武医院神经内科副主任医师闵宝权认为,目前心理疾病患者面临着到医院就诊得不到有效心理治疗,而社会心理咨询机构既缺乏患者,水平又良莠不齐的现实困境。国家应该考虑深入医改,加大投入,提高医生的待遇,调动医生的积极性,心理科医生不要单纯依靠药物治疗心理疾病,应该回归到心理疏导、咨询的本质。医院与社会心理机构也应该加强合作,使患者得到更专业的医疗与心理卫生服务。 此外,首都医科大学附属北京安定医院副院长、心理咨询科主任医师李占江提醒广大心理医生,在面临多点执业的选择时,如果是在正规的医疗机构里,就不存在什么矛盾和冲突了,反之,则是违规。
先来对号入座,看看这7条你满足了几条?1. 坚信地认为自己患有一种或者多种严重疾病; 2. 明明是”正常”的感觉却总觉得不对劲,本人很苦恼; 3. 总是重复的去医院就医,每次检查后医生都保证你的检查结果正常,没有躯体疾病,但就是拒绝信任; 4. 频繁更换医院和专家,希望自己的不舒适能得到解释,但得到了解答又不能解除疑虑。; 5. 总是把注意力集中在身体的一或两个躯体器官,但每次就诊的时候,对自己患病的坚信程度和症状的侧重都有所不同; 6. 有抑郁和焦虑的情绪; 7. 害怕药物治疗。 如果你满足4条以上,那么你就有可能患有一种特殊的心理疾病:疑病障碍。 疑病障碍是指持续怀疑罹患严重躯体疾病的先占观念。病人有躯体主诉或关于躯体外观的持续先占观念,往往将正常或普通的感觉和外观,理解为异常并感到苦恼,其注意一般仅集中在身体的一两个器官或系统。常并存明显的抑郁和焦虑。 疑病障碍还可能持续发展成躯体形式障碍。 通俗讲就是你总“认为”自己有病,结果身体就真的表现出了一些躯体上的症状,例如头痛、恶心、胃痛、皮肤刺痒、呼吸困难、咽部异物等...这些身体上的反应又会进一步加深你对“我有一种疾病”的想法,从而进入一个恶性循环。 可能患有疑病障碍,怎么办?疑病障碍是一种严重的心理疾病,不及时治疗,可能会越来越重,给自己的心身造成极大的痛苦,甚至整日提心吊胆、忧心重重,有了这种情况建议你 1、到三甲医院精神心理科,或者正规精神心理专科医疗机构就诊。 2、根据医生建议,进行合理的药物、心理和物理治疗。 3、家属应当对患者的“真实躯体症状”或者是“怀疑自己患有某种疾病”的感觉表示理解,心理疾病也是疾病,并非矫情。
和许多同行一样,我也对当前持续紧张的医患关系感到自危。正因为有这样一种持续存在的危机感,所以工作中我更加小心翼翼。我一直在思考,我们怎样才能跟患者更好的相处?我们怎样能够在尽到医生责任的前提下更好的保护自己? 去年发生的我科的一件小事情,一直萦绕在我的心头,也许这个事情的处理方式,能给大家一个参考。 一天上午,我从门诊收治了一个急性肾盂肾炎的老年女性,过了不到一小时,医务部给我打电话说,某某是你收的病人吧,刚来医务部投诉你们科了,说你们科的护士态度生硬,你处理一下。恰好这时门诊结束了,我就对医务部说,我马上回病房处理。 回到病房后,我简单了解了情况。原来这位患者来到病区护理站要办手续时,恰好赶上医护人员正忙于抢救一个病人。一个护士当时对这位急于办手续的患者说:“一边等会,看不到我们正忙吗?”这位患者有点发烧,身体很难受,原以为马上住院治疗能解除痛苦,结果治疗还没有开始却得到了护士的这个生硬答复,因此感觉很委屈,扭身就跑到医务部投诉去了。 我了解完情况后,便和护士长到患者的床前给她解释了当时的情况并真诚的进行了道歉,这位患者接受了道歉,最后还一再嘱咐我千万不要因为这个事情处理那位护士。出院前,患者老两口特意找到我,担心投诉给我们科造成了负面影响,还给我道歉。由于住院几天彼此都熟悉了,我还对她开玩笑说,你遇到不满用投诉的方式去处理,而不是采用极端的方式,我还得感谢你。 因为对事情的处理结果以及对疾病的治疗效果都非常满意,出院后这位患者到处说我们的好,还几次带亲戚和邻居到我科看病,俨然成了我科的义务宣传员。这个事情就这样圆满过去了。 平心而论,当事护士是一个非常善良的人,而且工作认真,任劳任怨,到科里工作几年,同事们对她的评价都很不错,那一段时间还因为工作认真负责正在做责任重大的治疗护士。但是,她确实存在着说话比较“直”的问题,可能时间长了同事们都不太在意了。 事后,我和那个护士进行了一次恳谈。我说,你当时遇到的是一个较真但通情达理的患者,所以坏事变成了好事。如果你遇到一个不较真或不敢较真的患者,可能她忍一会,顶多心里骂你几句,事情就这么过去了。但是,当时的情况下,假如对方很刁蛮,对你破口大骂一顿,你会怎么样?你能和她对骂吗?或者,对方是一个残暴的人,抓起桌上的血压计、病例夹砸你,你能和她对打吗?如果打伤了你,即使公安对她进行了处罚,你心理能不留阴影吗?同样的情形,如果当时你换一种口气对她说:“请稍等,我们正在抢救”,是不是更好一些。用这样友善的口气和患者说话,不但不会耽误你的抢救时间,也不会显得你人格低下,而且还会因为你的文明而受到患者的尊重。 人与人之间交往的好与坏有时候无关道德。一些道德败坏的人说话温文尔雅,举手投足间彬彬有礼,有时候也会给人留下好印象;而一些道德高尚、心地善良的人因为说话不注意方式、口气生硬也会致人伤害。朋友圈中流传着一个段子,说一个老母亲,见到劳累了一天的儿子回家后本想问候、安慰几句,没想到却遭到工作不如意、心气不顺的儿子几句恶言恶语,母亲一时难以接受就跳楼自杀了,儿子一看痛苦万分,估计要悔恨终生了。母子亲情尚无法接受恶语相向,何况是和我们匆匆相遇的一些人。 对健康的担忧和对死亡的恐惧是人的本性,每个人患病后大都会产生焦虑情绪,就算是我们医护人员自己亦是如此。患者因病生忧,难免着急,经常说出一些不理智的话,做出一些不理智的事情,但无论如何,患者能到医院来还是相信我们能给他们解除痛苦的。如果我们因忙而乱,口气生硬,双方的负性情绪碰撞到一起肯定会产生纠纷,严重者甚至还会引起伤害。我们反感个别患者焦躁无理的要求和举动,同样,换位思考一下,患者肯定也对我们的冷漠感到气愤,如果我们没有设身处地的体会患者病后的痛苦和焦虑,就不要指望患者设身处地的感受我们紧张工作的辛苦和劳累。 如果我们了解患者的病后心理学,如果我们在治疗疾病的同时能像心理医生那样做一点简单的心理疏导,可能会产生更好的治疗效果。如果我们用医生的仁爱之心善待患者,不但会产生这些更好的结果,而且还会赢得患者的尊重。 即使我们医生不是为了追求那么高尚的情操,如果我们说话温和一些,友善的接待每一位患者,伤医事件也许会减少,就算遇到了恶人,恶的程度也会有所收敛。这就是所谓的正能量。善待患者,也是善待我们自己。 作为一个医生,我痛恨任何方式的伤医行为,无论这个伤害是肉体的还是精神的。我的所有文章从来没有对伤医者有过任何的妥协。我一直认为,理性的处理问题才是解决问题的根本之道,感性、冲动只会使问题变得越来越糟糕。面对越来越恶化的医疗环境,一方面,我们呼吁加快立法,呼吁全社会的理解,另一方面,我们也要学会善待患者,保护自己。 同样的忙和累,不同的语气表达可以产生不同的结果。友善的语气,不一定得到友善的回报,但不友善的语气,肯定会带来麻烦,同样要说一句话,为什么我们非要把不友善的一面展示给别人呢?本想简化处理问题,可能因为一句话带来更多的麻烦。我们不能改变社会,我们也无法选择患者,我们只有通过调整自己才能保护自己。 善待患者是对自己最好的保护,做好“心理”医生,缓解医患矛盾。
“我要回家!”这句在常人看来再普通不过的话语,却是很多精神病患者入院后歇斯底里的呼喊。与家人之间的隔阂并不仅仅是医院那道紧闭的大门,制度的缺陷更让他们回家路崎岖且漫长。 5月1日,是《中华人民共和国精神卫生法》(以下简称《精神卫生法》)颁布实施两周年的日子。在这个特殊的日子来临之际,我们需要将目光再次聚焦在精神病患和他们的守护者身上。日前,上海市精神卫生中心党委书记、上海市疾病预防控制精神卫生分中心主任谢斌接受了健康界的独家专访。作为这部法律的主要起草人,谢斌难掩对精神病患者治疗救助体系的担忧。他认为:从政府层面上来看,一提到精神病的防治,大家经常以为这是卫计委一个部门的事,甚至在卫计委系统里,多数人也这么认为,这样的观念急需转变。精神病患者的救治和康复之路,必须依靠政府多部门联手。 法律缺细则 患者回归社会成难题 过去,“被精神病”是个极其敏感的话题,个别精神正常的人由于一些原因被强行送至精神病院。《精神卫生法》从立法层面上防止了这种事情的发生。然而,仅仅规定了住院及其救济的程序,却没有明确出院的救济程序。这导致了很多患者明明已经恢复了健康或病情得到控制,如果家属不接纳的话,也是回家无望。 “对于非自愿住院的精神病患者来说,如果监护人不来医院为患者办理出院手续,患者是不能出去的,因此有太多患者在医院一住就是好几年,有些人甚至最终在精神病院去世。”谢斌告诉健康界,上海已经在今年3月实施了新修订的地方法规,在新条例中,补充了“患者如果达到了出院条件,无论当初是否为自愿住院,都可以自行办理出院手续”的规定,这让很多精神病患者出院之路变得顺畅。然而,在《精神卫生法》出台后两年时间里,国家层面只配套推出了诊疗技术规范,操作性的诊疗程序规范并未出台。除上海之外,各地也尚未出台新的地方性法规,在这方面仍然存在许多法律执行上的盲点,各医院也只能制定院内规章制度来加以弥补。 事实上,在很多业内人士看来,《精神卫生法》的出台对于部分患者的救治来说也是一把“双刃剑”.比如其中规定,在自愿原则的基础之上,明确了非自愿住院治疗的两个标准,一是患者必须是经过明确诊断是严重的精神障碍,二是必须出现伤人伤己的行为或者危险性,这两个条件缺一不可。而非自愿的患者入院治疗必须征得监护人同意,也就是如果送诊者与患者是男女朋友、学校老师或邻居等非直接监护人关系,即使患者已经表现出了严重的精神病症状,也难以实施非自愿住院治疗,这同样导致了个别患者治疗上的延误。 谢斌坦言,《精神卫生法》中很多规定都是原则性的,目前急需出台一套相关的配套诊疗程序规范,解决各医院在新法实施后遇到的难题。 上海的底气从哪儿来? 前文中提到的关于上海进行地方性立法允许精神病患者自行出院,或许在很多人看来,上海这是冒了很大的风险,然而用谢斌的话讲,上海这么做还是有底气的。 如果患者的社区康复以及看护网络没有建立起来,家属的照料负担会很大。为此,最近几年,上海的精神病基层防治网络建设提速,每个街道都建有精神病康复机构,各社区还有专兼职人员提供患者随访管理服务。患者出院后可以在这些机构继续进行康复治疗或者接受专业人员随访。这些服务的费用由政府承担,康复机构运营所需资金也由上海市残联解决,这在很大程度上解决了患者出路问题,增加了他们回归社会、自食其力的几率。上海新条例中还创设了对可能存在潜在风险的患者出院后“强制性”定期门诊治疗和社区随访的制度,在一定程度上解决了家属和社区居民的后顾之忧。谢斌建议,一些欠发达地区在财政实力不强的情况下,可以考虑打通捐赠渠道,建立切实可行的机制来鼓励包括宗教团体在内的社会力量参与建设康复、养护等机构,也能解决很大问题。 精神病患者治疗与康复 绝不仅仅是精神病医院一家之事长久以来,人们经常认为将发病中的精神病患者送至医院接受治疗就是万事大吉,只要加速培养精神专科的医护人员,就可以保证患者及时得到治疗和看护。谢斌表示,这种想法并不正确,因为医院只能解决患者的急性、重病期治疗问题,而漫漫康复之路才是广大患者最为迫切需要的。目前从预防到治疗到康复的体系在法律上基本明确了,但在落实层面则凸显了政府的缺位以及各部门间的推诿。 “精神专科医师和护士的缺口肯定存在,但除了医护人员之外,精神卫生专业社工、康复治疗师、心理咨询和心理治疗师等行业内相关人才缺口更加巨大。”谢斌告诉健康界,精神病患者回到社区后,不可能让医生和护士去提供不属于医疗的服务,这方面国际上的经验是就是依托专业社工和职业康复师等团队来提供康复、帮助患者恢复社会功能等服务,很显然,我国很多地区在这方面的推动力度还不够。 如果从社会稳定的角度看,让精神病患者集中起来接受治疗是个不错的选择,但长期住院又面临侵害广大患者公民权益的风险。随着财政投入的加大,各地精神病专科医院的建设速度都在加快。不过,由于精神病患者的后期康复体系在我国建立并不完善,让卫生部门去承担民政甚至公安职责的事情时有发生。 谢斌认为,多年来人们心中最大的误区就是“精神病人只是精神病院的事”.“从政府层面上来看,一提到精神病的防治,大家经常以为这是卫计委一个部门的事,甚至在卫计委系统里,多数人也只认为是这是疾控部门的活儿,这样的观念急需转变。”谢斌说,由于新法实施两周年来并没有在原则问题上进行细化,导致了各部门间的推诿现象仍然十分严重。比如公安将危害他人安全的患者送至医院后就一走了之,民政部门对流浪乞讨患者没有后续跟进,这将医院推入了艰难的境地。以上海市精神卫生中心为例,该院2100多张开放床位,其中近一半被长期压床患者所占据,这其中很大比例是已经得到控制甚至康复了的患者,在家属不接纳的情况下,政府和社会没有为他们提供出路。因此这也是本次上海修订法规进一步明确各部门职责的一个重要初衷。 “别再歧视精神病患者和医生 他们跟你想象的不一样” 在一些影视和文学作品中,精神病患者或成疯成魔,或自闭抑郁,伴随他们的是铁窗和一道让人无法读透其心灵的涣散目光。作为正常人,我们只有另眼相看才是对他们最好回应吗? 按照国内外流行病学数据,每百人中可能就有一名是精神病患者,在这个人群当中,有90%的人可以通过及时治疗和干预,做到坚持服药和定期回访,控制病情,即使无法回归社会,也不会出现伤人伤己的行为,不少患者甚至在维持治疗的同时继续上学、工作,并且结婚生子。 谢斌说,其实多数精神病患者是友善的,只有很小比例的患者是服药治疗都无法彻底改变其行为紊乱症状。但现实社会中,我们常常把这很小比例的患者,当做整个患者群体贴上标签,让那些不必被看管的患者也被过度地看管起来。“精神障碍是一组范围很广的疾病,很多患者都可以得到治愈,目前精神障碍的治愈率甚至超过神经科,我们需要做的不是强调精神病可防可治,而是要通过一个个鲜活的例子让大家知道曾经患病的个体也可以回归社会,以此让更多人正确认识这个疾病。”谢斌说。 在大多数人的脑海中,精神病专科医院是这样的:几名“白大褂”用力按住一名狂躁的患者或者将其约束起来,一针下去,患者才逐渐平静下来。不可否认,多年来,医学院精神科专业报考人数持续走低,在很多人眼里,精神专科医生就是“挨打受骂”的代名词。对此,谢斌认为,这不仅是对患者的歧视,也是对精神科医护人员的歧视。 伴随社会文明程度的进步以及精神卫生知识的普及,越来越多的家庭不再将患有精神疾患的家属送入医院治疗当做是一件耻辱的事,能够在发病早期就送诊寻求医生的帮助,因此病情难以得到控制的狂躁病人在医院也越来越少,精神专科医护人员被打骂的概率已经越来越低。社会的歧视以及职业待遇的过低严重制约了精神专科的发展。 值得期待的是,随着医改向前推进,精神专科医护人员也有望迎来更好的职业前景。“大部分精神专科门诊的问诊时间在半个小时以上,与患者的沟通本身含有丰富的心理治疗成分,这样的沟通经常比单纯服药更有效,因此改革需要大幅调整精神专科医护人员的服务定价,真正体现其劳务价值。
丘吉尔,被认为是二十世纪最伟大的战时领导人之一,同时他也是一位著名的演说家、历史学家、艺术家和作家。他一生得过无数荣誉,但很多人可能不知道,丘吉尔患有双相情感障碍。从 1900 年踏入政坛开始,丘吉尔就不时受到抑郁发作的折磨,他将它称之为他的“黑狗”。 但伴随着忧郁症的发生,他也同时经历了充满创造力的“高昂”情绪。一位历史学家曾这样评论他:“如果他没有躁狂的特质,而只是一个稳重、平和的男子,他绝对不可能激发当时国人的士气。在1940年,英国遭受前所未有的灾难和挑战,任何一个所谓‘头脑清醒’的领导者都会认为英国已经完蛋了。” 可见, 当人处于躁狂状态,情绪异常高涨/兴奋时,就会显得精力旺盛,且有无穷的创造力。所以对于那些需要创造力的职业,高涨的情绪也许就会为他们带来伟大的成就。从天才画家梵高到才华横溢的作曲家贝多芬,从玛丽莲梦露到费雯丽,无一不受此病的折磨。所以双相情感障碍又被称为“天才病”。 什么是“双相情感障碍”呢? 双相情感障碍之所以叫“双相”是指患者的心境(通俗地说是心情)是在高峰(躁狂期)和低谷(抑郁期)这两极之间像摆钟一样摇摆,波动不定,俗称“情绪的跷跷板”。 在双相情感障碍的躁狂期,会表现为兴奋话多、睡眠少但精力充沛、脑子反应增快、活动增多。他们可能自我感觉良好,夸大自己的能力,认为自己非常聪明,才华出众,或者注定是伟大的人。他们也有可能变得易激惹、发怒,攻击性增强。就比如最近媒体报道的某市文联主席,也是躁狂发作,他在发病期间,思维活跃,随时随地出口成章,同时又容易被激怒。 而抑郁发作时则出现情绪低落、脑子反应变慢、不想活动、不想说话等症状。患者会出现自我评价下降,明显低估自己的能力,认为自己任何方面都不如别人,对周围事物兴趣明显下降,有时觉得“生活没有意义、自己像行尸走肉,不如死了算了”,会出现自伤自杀的想法。 双相障碍的患者总是在这这两种状态之间摇摆不定,这也给他们的生活带来了很大的影响。部分患者临床表现变化多端,或在同一发作期呈现抑郁和躁狂状态,或频繁地从一种状态转变为另一种状态,需要注意的是,25%-50%的双相情感障碍的患者有过自杀行为,11%-19%的自杀身亡。 严重的双相障碍患者可以伴有精神病性症状,比如凭空听见说话声(幻听),怀疑有人谋害等。因此,这类患者经常会被误诊为精神分裂症。也有的双相障碍的患者,最初几次发病可能都是抑郁发作,会被诊断为抑郁症。当出现躁狂发作时,才有可能明确诊断为双相情感障碍。如何在早期尽可能明确双相情感障碍的诊断,即使对经验丰富的临床医生来说,也不是一件容易的事情。 可见,这并不是一种简单的心理问题,而是一种精神疾病,需要进行长期系统的治疗。 药物治疗是目前治疗的主要方法,而心境稳定剂是国际公认的主要治疗药物,是从急性期到巩固期和维持期的主要选择,成为长期治疗双相障碍的一线药物。可根据病情加用不同的抗精神病药物。 对于有明显的兴奋、伴有精神精神病性症状,难治性抑郁发作,无法阻断的快速循环发作,改良电抽搐治疗(MECT)是一种重要的手段。而对于轻中度的双相抑郁发作可考虑重复经颅磁刺激治疗。 心理治疗对预防本病复发也有非常重要的作用,应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力,提高患者应对能力,并积极为其创造良好的环境,以防复发。
抑郁症为高复发性疾病,故倡导全程治疗策略。全程治疗具体分三期,第三期又分首发和复发。一、急性期治疗——推荐6~8周。目标是①确定治疗方案;②控制急性期的重度症状,如自杀想法、企图和行为;③改善患者重点关注症状。大多抗抑郁药物在2~4周开始起效,如果治疗4~6周无效,在检视诊断无误后可考虑换用相同机制其他药物或者不同机制的药物。二、恢复期治疗——也称巩固期治疗,推荐4~6个月。目标是①在急性期治疗的基础上微调药物剂量及品种,继续缓解症状,获取预期疗效,即临床痊愈;②观察、防范病情波动,防止复燃。③药物使用上力求达到“最少品种、适宜剂量”,进入维持期。三、维持期治疗——不维持/6~8个月/1年/2~3年/长期维持。单次发作的抑郁症,50%~85%会有第2次发作,因此需要维持期治疗防止复发。维持期结束后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗;但应该密切检测复发的早期征象,一旦发现有复发的早期征象,应迅速恢复原治疗方案。对于维持治疗的意见目前意见不一。1、WHO早期推荐单次发作、症状轻、间歇期长(≥5年)者,可以不进行维持治疗。2、目前已经达成基本共识,首次发作需维持治疗6~8个月(我国推荐)。3、美国最新指南则推荐维持治疗期延长至1年。4、复燃是在维持期或者终止治疗3个月(另有认为6个月)内症状再现,一旦复燃维持期延长至1年。5、有2次发作,尤其是5年内2次发作,维持治疗2~3年(我国推荐)。6、对于首次发作的以下情形,如青少年发病,伴有精神病症状,症状多且重,自杀风险大,有明显家族遗传史的患者也建议维持治疗2~3年。7、多次复发者主张长期维持治疗。说明:1、参考中华医学会《抑郁障碍防治指南》-07年第一版版,第35、36页的5.2.2 “抗抑郁药物的治疗策略”。2、可能今明年更新后的《抑郁障碍防治指南》就要面世了,哦,就是第二版了。估计一些新成果、新认知会在新版中体现。3、Stefen M Stalh等对于联合用药的新看法是不是能被中国同事认同,有多少能反映在新版指南中也值得观察。